ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
Τμήμα 14ο Τριμελές
αποτελούμενο από τους Αικατερίνη Σταυρίδου, Πρόεδρο Εφετών Διοικητικών Δικαστηρίων, Παναγιώτη Δανιά και Αναστασία-Μαρία Πρωτογήρου (εισηγήτρια), Εφέτες Δ.Δ. και Γραμματέα τον Χρήστο Τσιώλη, δικαστικό υπάλληλο,
συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριό του, στις 22 Ιανουαρίου 2025 για να δικάσει τη με ημερομηνία κατάθεσης στο Πρωτοδικείο 9 Σεπτεμβρίου 2020 έφεση (Αριθμός Εισαγωγής στο Εφετείο: ΕΦ…/15.09.2020 έφεση,
του … του …, κατοίκου … (οδός … αρ. …), ο οποίος παρέστη με την πληρεξούσια δικηγόρο Βασιλική Σκορδάκη, σύμφωνα με την από 16.1.2025 έγγραφη δήλωση του άρθρου 133 παρ. 2 του Κ.Δ.Δ., όπως ισχύει, που κατέθεσε στη Γραμματεία του Δικαστηρίου, περί μη εμφανίσεώς της,
κατά τ ο υ Νομικού Προσώπου Δημοσίου Δικαίου (Ν.Π.Δ.Δ.) με την επωνυμία «ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΕΘΝΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ» (e-ΕΦΚΑ) που εδρεύει στην Αθήνα (Αμερικής 12) και παρέστη με τον πληρεξούσιο δικηγόρο Αθανάσιο Παναγόπουλο (Α.Μ. Δ.Σ.Α: 21501), σύμφωνα με την από 20.1.2025 έγγραφη δήλωση του άρθρου 133 παρ. 2 του Κ.Δ.Δ., όπως ισχύει, που κατέθεσε στη Γραμματεία του Δικαστηρίου, περί μη εμφανίσεώς του.
Μετά τη δημόσια συνεδρίαση το Δικαστήριο συνήλθε σε διάσκεψη και,
Αφού μελέτησε τα σχετικά έγγραφα
Σκέφτηκε κατά τον Νόμο
1. Επειδή, με την υπό κρίση έφεση, η οποία φέρεται νομίμως σε νέα συζήτηση μετά την έκδοση, αφενός, της 2429/2022 και, αφετέρου, της 1942/2024 προδικαστικής απόφασης του Δικαστηρίου τούτου, και για την άσκηση της οποίας καταβλήθηκε το νόμιμο παράβολο (e-Παράβολο με κωδικό πληρωμής …), ο εκκαλών επιδιώκει την εξαφάνιση της 1989/2020 απόφασης του Τριμελούς Διοικητικού Πρωτοδικείου Αθηνών, με την οποία απορρίφθηκε, ως απαράδεκτη λόγω έλλειψης παθητικής νομιμοποίησης του τότε εναγομένου, η ασκηθείσα στις 24.05.2013 αγωγή του κατά του Ν.Π.Δ.Δ. με την επωνυμία «Ενιαίο Ταμείο Ανεξάρτητα Απασχολουμένων» (Ε.Τ.Α.Α.), ως καθολικού διαδόχου του Ν.Π.Δ.Δ. με την επωνυμία «Ταμείο Συντάξεως Μηχανικών Εργοληπτών Δημοσίων Έργων (Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε.)». Με την αγωγή του αυτή, όπως το αίτημά της είχε νομίμως μετατραπεί από καταψηφιστικό σε έντοκο αναγνωριστικό, ο εκκαλών ζητούσε να αναγνωριστεί η υποχρέωση του τότε εναγομένου Ε.Τ.Α.Α., ως καθολικού διαδόχου του Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε., στο οποίο ήταν ασφαλισμένος, να του καταβάλει, βάσει των διατάξεων της κείμενης ασφαλιστικής νομοθεσίας, άλλως κατά τις διατάξεις των άρθρων 105–106 ΕισΝΑΚ, άλλως κατά τις διατάξεις περί αδικαιολόγητου πλουτισμού, νομιμοτόκως από τότε που κάθε επιμέρους ποσό κατέστη απαιτητό, άλλως από την επίδοση της αγωγής, το ποσό των 96.928,74 ευρώ, το οποίο αντιστοιχεί στη διαφορά μεταξύ του ποσού που δαπάνησε για τη νοσηλεία του στο εξωτερικό και εκείνου που του αποδόθηκε από το Ε.Τ.Α.Α. Επίσης, ζητούσε να του επιδικασθεί και ποσό 5.000 ευρώ, ως χρηματική ικανοποίηση, κατ’ άρθρο 932 ΑΚ, λόγω της ηθικής βλάβης που υπέστη, κατά τους ισχυρισμούς του, από την παράνομη άρνηση του εναγομένου να του καταβάλει την ανωτέρω διαφορά.
2. Επειδή, με την 2429/2022 προδικαστική απόφαση του Δικαστηρίου τούτου: (α) κρίθηκε απαράδεκτη η έφεση καθ’ ο μέρος στρεφόταν κατά του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., καθόσον ο τελευταίος δεν είχε μετάσχει ως διάδικος στην πρωτόδικη δίκη και, συνεπώς, δεν νομιμοποιείται παθητικώς στην παρούσα κατ’ έφεση δίκη· (β) ορίσθηκε ότι παθητικά νομιμοποιούμενος είναι αποκλειστικά ο e-Ε.Φ.Κ.Α., ως καθολικός διάδοχος του Ε.Τ.Α.Α.· (γ) έγινε δεκτή η έφεση κατά του e-Ε.Φ.Κ.Α. και εξαφανίσθηκε η 1989/2020 απόφαση του Τριμελούς Διοικητικού Πρωτοδικείου Αθηνών· και τέλος, (δ) αναβλήθηκε η έκδοση οριστικής απόφασης και, κατ’ εφαρμογή των άρθρων 151 και 152 Κ.Δ.Δ., αναπέμφθηκε η υπόθεση στο Ανώτατο Υγειονομικό Συμβούλιο (Α.Υ.Σ.) του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., προς λήψη ειδικώς αιτιολογημένης γνωμάτευσης επί των ιατρικής φύσεως ζητημάτων που τίθενται από το άρθρο 18 της απόφασης 409/2874/30.07.1973 (Β΄ 975) και την Υ.Α. Φ7/οικ.15/07.01.1997 (Β΄ 22), και ιδίως: (i) ως προς την αναγκαιότητα και τον λόγο νοσηλείας στο εξωτερικό, (ii) ως προς τη δυνατότητα ή αδυναμία αντιμετώπισης στην ημεδαπή κατά τον κρίσιμο χρόνο, (iii) ως προς τη διάρκεια και την έκταση της νοσηλείας και των συναφών πράξεων (εξετάσεις, θεραπείες, φυσικοθεραπείες, χημειοθεραπείες), καθώς και (iv) κάθε άλλο στοιχείο συνδεόμενο με τα αιτούμενα κονδύλια, με ρητή επισήμανση ότι επαρκώς αιτιολογημένες γνωματεύσεις των εν λόγω επιτροπών δεσμεύουν τη Διοίκηση και το Δικαστήριο. Περαιτέρω, επιβλήθηκαν στον e-Ε.Φ.Κ.Α. συγκεκριμένες δικονομικές υποχρεώσεις: (i) να συμπληρώσει τον διοικητικό φάκελο με όλα τα δικαιολογητικά που είχε υποβάλει ο ενάγων στο Ε.Τ.Α.Α.–Τ.Υ.Μ.Ε.Δ.Ε., και (ii) να καταθέσει αναλυτική έκθεση απόψεων ανά κονδύλιο της πράξης …/26.01.2009, με σαφή αναφορά στη νομική βάση και στους ιατρικούς/λογιστικούς λόγους των περικοπών, καθώς και στα τότε εφαρμοστέα τιμολόγια ή/και ημερήσιες αποζημιώσεις για νοσηλεία στην αλλοδαπή.
3. Επειδή, με τη μεταγενέστερη 1942/2024 προδικαστική απόφαση διαπιστώθηκε ότι η 2429/2022 δεν είχε εκτελεσθεί και επαναλήφθηκαν οι ανωτέρω εντολές· από το …/10.11.2023 έγγραφο της Δ/νσης Διεθνών Ασφαλιστικών Υποθέσεων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προέκυψαν αναλυτικά οι οχλήσεις προς τον e-Ε.Φ.Κ.Α. για διαβίβαση πλήρους φακέλου και η αδυναμία του Α.Υ.Σ. να γνωμοδοτήσει μόνο με τον δικαστικό φάκελο· εντούτοις ούτε η 1942/2024 εκτελέσθηκε από τον e-Ε.Φ.Κ.Α., ο οποίος δεν προσκόμισε τον απαιτούμενο φάκελο ούτε υπέβαλε εμπεριστατωμένη έκθεση ανά κονδύλιο.
4. Επειδή, με το ν. 4292/1963 (Α΄ 57) έχει συσταθεί στο Ταμείο Συντάξεων Μηχανικών και Εργοληπτών Δημοσίων Έργων Κλάδος Υγείας (Κ.Υ.), κατ’ εξουσιοδότηση δε του άρθρου 3 παρ. 6 του νόμου αυτού, όπως τροποποιήθηκε με το άρθρο 1 του ν.δ. 1259/1972 (Α΄ 194), εκδόθηκε ο «Κανονισμός Περιθάλψεως των εις τον κλάδον υγείας του Ταμείου Συντάξεων Μηχανικών και Εργοληπτών Δημοσίων ΄Εργων ησφαλισμένων» (απόφαση 409/2874/30.07.1973 του Υπουργού Κοινωνικών Υπηρεσιών, Β΄ 975). Στις παρ. 1, 2, 3 και 4 του άρθρου 18 του ανωτέρω Κανονισμού με τίτλο «νοσηλεία εις αλλοδαπήν» ορίζονται τα εξής: «1. ΄Εγκρισις Νοσηλείας εν τη Αλλοδαπή: Εις εξαιρετικάς περιπτώσεις καθ’ άς καθίσταται ανέφικτος η εν Ελλάδι διάγνωσις ή θεραπεία νόσου εξ’ ής πάσχει ησφαλισμένος του κλάδου υγείας (ΚΥ), η νοσηλεία τούτου δύναται να πραγματοποιηθεί εν τη αλλοδαπή, συμφώνως προς τα εν τοις επομένοις οριζόμενα. Δια την εν τη αλλοδαπή Νοσηλείαν, απαιτείται έγκρισις του Δ.Σ. του ΤΣΜΕΔΕ λαμβανομένη κατόπιν ητιολογημένης γνωματεύσεως του Ιατρικού Συμβουλίου του Κ.Υ. στηριζομένης επί εγγράφου προτάσεως του εξετάσαντος τον ασθενή Καθηγητού του Παν/μίου της εις την νόσον ανταποκρινομένης ειδικότητος. Διά της ως άνω γνωματεύσεως του Ιατρικού Συμβουλίου καθορίζεται η χώρα παροχής της νοσηλείας, το μεταφορικόν μέσον το οποίο θα χρησιμοποιήσει ο ασθενής και η τυχόν ανάγκη συνοδού. Αι δαπάναι νοσηλείας εις την αλλοδαπήν συνίστανται: α) εις τα έξοδα μεταβάσεως και επιστροφής του ασθενούς και του συνοδού (εφ’ όσον παρίσταται ανάγκη) εις την αλλοδαπήν, β) εις έξοδα νοσηλείας εις Νοσοκομείον ή Κλινικήν υπολογιζόμενα κατ’ ανώτατον όριον εις το διπλάσιον χρεώσεως κλίνης Α΄ θέσεως νοσηλευτηρίου Αθηνών, γ) εις δαπάνας παρακλινικών εξετάσεων, φαρμάκων ή ειδικών παρακλινικών θεραπειών, ως και εις άλλας δαπάνας νοσηλείας κατά το τιμολόγιον της αλλοδαπής χώρας, δ) τα ¾ της αμοιβής των ιατρών, ε) εις έξοδα διαμονής εις ξενοδοχείον επί νοσηλείας του ασθενούς ως εξωτερικού, (εφ’ όσον τούτο προκύπτει εκ πιστοποιητικού Νοσοκομείου), άτινα δεν δύνανται να υπερβώσι το διπλάσιον της χρεώσεως κλίνης Νοσηλευτηρίου Αθηνών Α΄ θέσεως. Εις ήν περίπτωσιν κριθεί αναγκαία η χρησιμοποίησις συνοδού, λόγω της φύσεως της παθήσεως ασθενούς δικαιολογούνται μόνο τα έξοδα μεταβάσεως και επιστροφής αυτού. Εις τον συνοδόν ουδεμία άλλη δαπάνη, πλέον του εισιτηρίου αναγνωρίζεται. 2. Νοσηλεία εις την Αλλοδαπήν δια νόσον δυναμένην να θεραπευθεί εν Ελλάδι. Η εν τω εξωτερικώ νοσηλεία των ησφαλισμένων, δύναται να επιτραπεί κατόπιν γνωματεύσεως του θεράποντος ιατρού, εγκρινομένης παρ’ ελεγκτού ιατρού του Κ.Υ. και δια νόσον ή νοσηράν κατάστασιν δυναμένη να αντιμετωπισθεί εν Ελλάδι. Εν τη περιπτώσει όμως ταύτη καθ’ ήν δεν συντρέχει λόγος τις των της παρ. 1 του παρόντος άρθρου, ο Κ.Υ. βαρύνεται δια δαπάνας Υγ. Περιθάλψεως δι’ ών θα επιβαρύνητο εάν η αντίστοιχος νοσηλεία ελάμβανεν χώραν εν Ελλάδι. 3. Νοσηλεία ησφαλισμένων ευρισκομένων εν τη Αλλοδαπή. Ησφαλισμένος ευρισκόμενος εν τη Αλλοδαπή, δικαιούται Υγ. Περιθάλψεως μόνον κατά το 1ο τρίμηνον της εξ Ελλάδος απουσίας του. Πάσα νοσοκομειακή ή εξωνοσοκομειακή νοσηλεία αναγγέλλεται εις τον Κ.Υ. δι’ επιστολής ή τηλεγραφήματος εντός 5 ημερών. Εις τας περιπτώσεις ταύτας η έγκρισις παρέχεται εκ των υστέρων μετά την υποβολήν των δικαιολογητικών δαπανών και της σχετικής γνωματεύσεως του θεράποντος ιατρού του εξωτερικού. Εις τας περιπτώσεις της παρούσης παραγράφου, ο Κ.Υ. βαρύνεται με δαπάνας Υγ. Περιθάλψεως ίσας προς εκείνας με τας οποίας θα εβαρύνετο εάν η αντίστοιχος περίθαλψις ελάμβανε χώραν εν Ελλάδι. 4. Αι σχετικαί δαπάναι των περιπτώσεων των παρ. 1, 2, και 3 του παρόντος άρθρου, καταβάλλονται υπό του ησφαλισμένου και εν συνεχεία και τη υποβολή του λογαριασμού και λοιπών απαραιτήτων δικαιολογητικών (πιστοποιητικού νοσοκομείου ή ιατρού) και μετά προηγουμένην εκκαθάρισιν αποδίδονται αυτώ παρά του ΤΣΜΕΔΕ».
5. Επειδή, περαιτέρω, στη Φ7/οικ.15/07.01.1997 απόφαση των Υπουργών Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων (Β΄ 22) περί της νοσηλείας στο εξωτερικό ασθενών ασφαλισμένων ασφαλιστικών οργανισμών αρμοδιότητας Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων, που εκδόθηκε κατ’ εξουσιοδότηση των διατάξεων του άρθρου 39 του ν. 1759/88 (Α΄ 50), όπως τροποποιήθηκε με το άρθρο μόνο παρ. 2 της Φ.41000/οικ.5283/704/8-3/04.04.2007 απόφασης του Υπουργού Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας (φ. 456 τ. Β΄) ορίζεται στο άρθρο 1 ότι: «Η νοσηλεία στο εξωτερικό των ασφαλισμένων όλων των φορέων και κλάδων ασθένειας, ανεξαρτήτως ονομασίας και νομικής μορφής, αρμοδιότητας της Γ.Γ.Κ.Α., εγκρίνεται με απόφαση του οικείου ασφαλιστικού φορέα, ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση των Ειδικών Υγειονομικών Επιτροπών που προβλέπονται στο άρθρο 3 της απόφασης αυτής. Η κατά τ’ ανωτέρω νοσηλεία παρέχεται στις περιπτώσεις που ο ασφαλισμένος: α. Πάσχει από σοβαρό νόσημα το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης και θεραπείας που απαιτείται. β. Πάσχει από σοβαρό νόσημα και δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί έγκαιρα στην Ελλάδα και η τυχόν καθυστέρηση της αντιμετώπισής του θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του. γ. Αναχωρήσει επειγόντως για το εξωτερικό, χωρίς την προβλεπόμενη διαδικασία προέγκρισης του φορέα γιατί υπάρχει ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της περίπτωσής του. δ. Βρίσκεται προσωρινά για οποιαδήποτε αιτία σε χώρα του εξωτερικού και λόγω βίαιου, αιφνίδιου και αναπότρεπτου συμβάντος ασθενήσει ξαφνικά και νοσηλευθεί σε θεραπευτήριο. Στις παραπάνω γ και δ περιπτώσεις είναι δυνατή η εκ των υστέρων έγκριση της νοσηλείας του». Επίσης, στο άρθρο 2 της ίδιας Υπουργικής Απόφασης ορίζεται ότι: «Προκειμένου να γνωματεύσουν οι ειδικές υγειονομικές επιτροπές του άρθρου 3 απαιτείται η προσκόμιση από τον ενδιαφερόμενο των εξής δικαιολογητικών: Για τις περιπτώσεις α και β του άρθρου 1, γνωμάτευση γιατρού διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας ή των νομίμων αναπληρωτών τους ή διευθυντή Καρδιολογικού Ιδιωτικού Κέντρου για καρδιολογικές επεμβάσεις. Στη σχετική γνωμάτευση θα πρέπει να περιγράφεται με λεπτομέρεια το είδος της πάθησης ή της βλάβης και το ανέφικτο της αντιμετώπισής της στην Ελλάδα. Ειδικότερα για την περίπτωση β΄ πέραν της παραπάνω γνωμάτευσης απαιτείται και βεβαίωση από δύο τουλάχιστον νοσηλευτικά ιδρύματα ότι λόγω πληρότητας δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν το περιστατικό έγκαιρα. 2. Για την περίπτωση γ του άρθρου 1 απαιτείται: α) γνωμάτευση του νοσηλευτικού κέντρου του εξωτερικού στην οποία θα περιγράφεται αναλυτικά η πάθηση και το ιστορικό νοσηλείας και θα αιτιολογείται η ανάγκη της κατεπείγουσας αντιμετώπισης του περιστατικού και β) γνωμάτευση γιατρού διευθυντή κλινικής κρατικού νοσοκομείου ή πανεπιστημιακής κλινικής της αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας με την οποία να πιστοποιείται με λεπτομέρεια η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και να επισημαίνεται η αδυναμία αντιμετώπισής του στην Ελλάδα και ότι η καθυστέρηση μετάβασης στο εξωτερικό εγκυμονούσε κινδύνους για τη ζωή του ασφαλισμένου», στο άρθρο 3 της παραπάνω Υπουργικής Απόφασης ότι: «Αρμόδιες για τη γνωμάτευση νοσηλείας στο εξωτερικό ασθενών ασφαλισμένων ασφαλιστικών οργανισμών αρμοδιότητας Γ.Γ.Κ.Α. είναι Ειδικές Υγειονομικές Επιτροπές που εδρεύουν στα περιφερειακά Υποκ/τα του ΙΚΑ Αθηνών, Θεσσαλονίκης, Πάτρας … . Για τη λειτουργία των παραπάνω επιτροπών ισχύουν όσα προβλέπονται στον κανονισμό ασφαλιστικής αρμοδιότητας του ΙΚΑ, …» και στο άρθρο 4 ότι: «1. Όλα τα προβλεπόμενα από το άρθρο 2 δικαιολογητικά υποβάλλονται από τον ενδιαφερόμενο στην αρμόδια υπηρεσία του ασφαλιστικού του φορέα, η οποία στη συνέχεια τα διαβιβάζει στην κατά τόπο αρμόδια Ειδική Υγειονομική Επιτροπή προκειμένου να γνωματεύσει κατά περίπτωση … 2. Η αρμόδια επιτροπή γνωματεύει για το είδος της πάθησης, τους συγκεκριμένους λόγους, όπως αναφέρονται στο άρθρο 1 για τους οποίους επιβάλλεται η μετάβαση στο εξωτερικό, την πιθανή χρονική διάρκεια νοσηλείας, τη χώρα ή και το συγκεκριμένο νοσηλευτικό κέντρο στο οποίο θα νοσηλευθεί ο ασφαλισμένος. Με την ίδια γνωμάτευση καθορίζεται αν υπάρχει ανάγκη συνοδού ή δότη σε περίπτωση μεταμόσχευσης. 3. Απορριπτικές γνωματεύσεις των Υγειονομικών Επιτροπών είναι δεσμευτικές για τους ασφαλιστικούς οργανισμούς. 4. … 6. Για τη διαδικασία, τον τρόπο εξόφλησης και γενικά κάθε θέμα που αφορά τη διακίνηση και απόδοση των λογαριασμών ισχύουν οι καταστατικές διατάξεις κάθε φορέα».
6. Επειδή, κατά την έννοια των διατάξεων της Υ.Α. Φ7/οικ.15/07.01.1997 (Β΄ 22), η οποία καθόρισε ενιαία διαδικασία για την έγκριση νοσηλείας στο εξωτερικό των ασφαλισμένων όλων των φορέων και κλάδων υγείας αρμοδιότητας της Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων και συνακόλουθα, και του ΤΣΜΕΔΕ, η απόδοση των δαπανών νοσηλείας στο εξωτερικό ασφαλισμένου του ΤΣΜΕΔΕ τελεί υπό την προϋπόθεση ότι η νοσηλεία αυτή θα έχει εγκριθεί προηγουμένως από το αρμόδιο όργανο του Ταμείου. Για την εκ των προτέρων έγκριση της νοσηλείας ασφαλισμένου στο εξωτερικό απαιτείται η προηγούμενη γνωμάτευση της οικείας Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής σχετικά με τα ιατρικής φύσης θέματα (δηλαδή την ανάγκη νοσηλείας στην αλλοδαπή, τη χώρα νοσηλείας, την πιθανή διάρκεια της νοσηλείας, το μέσο μετάβασης, την ανάγκη συνοδού). Εάν δε, κατά την κρίση του αρμοδίου οργάνου, η πάθηση του ασφαλισμένου δύναται να αντιμετωπισθεί επιτυχώς σε νοσηλευτικά ιδρύματα της ημεδαπής οφείλει να τα μνημονεύσει στη γνωμάτευσή του (πρβλ. Σ.τ.Ε. 4065/2013). Περαιτέρω, δεν αποκλείεται η χορήγηση της έγκρισης νοσηλείας στο εξωτερικό εκ των υστέρων, εφόσον η εκ των προτέρων λήψη της δεν ήταν εφικτή λόγω της συνδρομής εξαιρετικών περιστάσεων, όπως είναι και η επείγουσα αναχώρηση για το εξωτερικό, γιατί υπάρχει ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της περίπτωσης του ασθενούς. Στην περίπτωση αυτή η έγκριση παρέχεται εκ των υστέρων από τη Διεύθυνση Υγειονομικού, ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση της Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής, στην οποία διαβιβάζονται τα σχετικά δικαιολογητικά, οπότε ως προς τις προϋποθέσεις και τη διαδικασία της εκ των υστέρων εγκρίσεως εφαρμόζονται οι διατάξεις των άρθρων 1 περ. γ, 2 παρ. 2, 3 και 4 της Υ.Α. Φ7/οικ.15/07.01.1997, η οποία ισχύει για τους ασφαλισμένους όλων των ασφαλιστικών οργανισμών αρμοδιότητας Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων (ενώ συνεχίζουν να ισχύουν οι διατάξεις του παραπάνω Καταστατικού του Ταμείου όσον αφορά τη διαδικασία, τον τρόπο εξόφλησης και κάθε θέμα γενικά που αφορά τη διακίνηση και απόδοση λογαριασμών) (Σ.τ.Ε. 2840/2017, 3554/2010, 1157/2006). Για τα ιατρικής φύσης θέματα, δηλαδή, μεταξύ άλλων, της ανάγκης νοσηλείας στην αλλοδαπή, της χώρας νοσηλείας, της πιθανής διάρκειας της νοσηλείας, του μέσου μεταφοράς, της ανάγκης συνοδού, της επείγουσας αναχώρησης για το εξωτερικό προς άμεση αντιμετώπιση της περίπτωσης του ασθενούς αποκλειστικώς αρμόδιες είναι και στην περίπτωση αυτή οι οικείες υγειονομικές επιτροπές, οι γνωματεύσεις των οποίων είναι δεσμευτικές τόσο για τα υγειονομικά όργανα, στα οποία ανήκει η τελική κρίση επί του αιτήματος του ασφαλισμένου για την απόδοση των νοσηλίων, όσο και για τα τυχόν επιλαμβανόμενα διοικητικά δικαστήρια, εφόσον είναι επαρκώς αιτιολογημένες (Σ.τ.Ε. 2840/2017, πρβλ. Σ.τ.Ε. 2155/2017, 2166/2012, 1912/2010, 3773/2008).
7. Επειδή, κατά το άρθρο 129 Κ.Δ.Δ. η Διοίκηση (Δημόσιο και Ν.Π.Δ.Δ.) υποχρεούται να αποστέλλει στο Δικαστήριο τον διοικητικό φάκελο, συνοδευόμενο από αναλυτική έκθεση απόψεων (παρ. 1). Αν δε, στη δικάσιμο που ορίζεται μετά την πρώτη αναβολή δεν διαβιβασθούν τα στοιχεία αυτά, το Δικαστήριο προβαίνει υποχρεωτικά σε συζήτηση και, εφόσον από τα υπάρχοντα στη δικογραφία στοιχεία δύναται να σχηματίσει δικανική πεποίθηση, αποφαίνεται κατ’ ουσίαν, εκδίδοντας οριστική απόφαση (παρ. 4). Η παράλειψη ή εκπρόθεσμη διαβίβαση συνιστά ιδιαίτερο πειθαρχικό αδίκημα των αρμοδίων υπαλλήλων (παρ. 5). Περαιτέρω, κατά τα άρθρα 145 παρ. 1, 146 και 149 παρ. 1 Κ.Δ.Δ. η απόδειξη στηρίζεται στα στοιχεία του διοικητικού φακέλου και στα αποδεικτικά μέσα που προσκομίσθηκαν ενώπιον του Δικαστηρίου, ενώ, κατά τα άρθρα 151 και 155 παρ. 1 Κ.Δ.Δ., το Δικαστήριο μπορεί να διατάσσει συμπλήρωση αποδείξεων και να ζητεί πληροφορίες/στοιχεία· τα δε αποδεικτικά μέσα εκτιμώνται ελευθέρως (άρθρα 148 και 171 παρ. 3 Κ.Δ.Δ.). Ερμηνευόμενες οι διατάξεις αυτές υπό το φως των άρθρων 20 παρ. 1 και 94 Συντ., έχει παγίως κριθεί ότι η μη διαβίβαση φακέλου/μη εκτέλεση προδικαστικής δεν επιφέρει μόνο τις κυρώσεις του άρθρου 129, αλλά επιτρέπει στο Δικαστήριο να συναγάγει τεκμήριο και να θεωρήσει ακριβή την πραγματική βάση των ισχυρισμών του αντιδίκου, ώστε να μη ματαιώνεται η παροχή δικαστικής προστασίας (βλ. Σ.τ.Ε. 739/2021, 1530/2013, 319/2012, 2814/2008 κ.ά.).
8. Επειδή, στην προκειμένη περίπτωση, από τα στοιχεία της δικογραφίας, μεταξύ των οποίων η από 22.08.2007 γνωμάτευση Μαγνητικής Τομογραφίας Εγκεφάλου που διενεργήθηκε … και η από 23.04.2008 Ιατρική Γνωμάτευση του …, Καθηγητή Νευρολογίας, ιατρού του ίδιου ως άνω Νοσοκομείου, προκύπτουν τα ακόλουθα: Ο ενάγων, γεννηθείς στις 08.02.1972, αρχιτέκτων και ασφαλισμένος στον Κλάδο Υγείας του Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε., εμφάνισε τον Αύγουστο 2007 επιληπτικές κρίσεις. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου ανέδειξε μεγάλη υπόπυκνη περιοχή στο δεξιό ημισφαίριο με πιθανή χωροκατακτητική εξεργασία. Ακολούθησε στις 22.08.2007 μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, η οποία, λόγω του σωματικού βάρους του (135 kg), πραγματοποιήθηκε σε ανοικτό μαγνητικό τομογράφο· η απεικόνιση κατέδειξε «υπερμεγέθη χωροκατακτητική εξεργασία (αστροκύττωμα) στο βάθος του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου», επεκτεινόμενη στην πρόσθια κεντρική έλικα και στα κέντρα του λόγου. Ενόψει της θέσης/έκτασης του όγκου κρίθηκε αναγκαία επανάληψη της εξέτασης σε κλειστό μαγνητικό τομογράφο, προκειμένου να προσδιοριστεί με ακρίβεια η σχέση του όγκου με την κινητική οδό και τα κέντρα του λόγου, ώστε να καταστεί δυνατή ασφαλής χειρουργική εκτομή. Κατά την προσκομιζόμενη ιατρική γνωμάτευση (23.04.2008, …, Καθηγητής Νευρολογίας, …) δεν υφίστατο τότε στην Ελλάδα κλειστός μαγνητικός τομογράφος ικανός να εξυπηρετήσει υπέρβαρο ασθενή. Ο ενάγων μετέβη στη Γερμανία, όπου στις 16.10.2007 υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία κεφαλής και τραχήλου σε κλειστό τομογράφο. Την επομένη (17.10.2007), έπειτα από νέα επεισόδια γενικευμένων επιληπτικών κρίσεων με απώλεια συνείδησης και τονικοκλονικούς σπασμούς, εισήχθη επειγόντως στο Τμήμα Νευροχειρουργικής του «International Neuroscience Institute» (INI) Αννόβερου και, κατόπιν προετοιμασίας και συμπληρωματικών εξετάσεων, στις 30.10.2007 υπεβλήθη σε μικροχειρουργική εκτομή του όγκου υπό οπτική μεγέθυνση με νευροπλοήγηση και διεγχειρητική Μ.Τ., με τοποθέτηση οσφυϊκής παροχέτευσης. Η ιστολογική εξέταση κατέδειξε ολιγοαστροκύττωμα (WHO βαθμού ΙΙ). Ακολούθησε μετεγχειρητική επιδείνωση (υδροκέφαλος/διόγκωση κυστών) που αντιμετωπίσθηκε με εξωτερικές παροχετεύσεις (29.11.2007 και 01.12.2007), οι οποίες αφαιρέθηκαν στις 22.12.2007 και 07.01.2008. Μετεγχειρητικά αναπτύχθηκε αριστερή ημιπάρεση, βελτιωθείσα βραδέως με φυσικοθεραπεία, ενώ στις 14.01.2008 άρχισε PCV χημειοθεραπεία με σύσταση συνέχισης κατά το αναλυτικό θεραπευτικό σχήμα και επανέλεγχο με νέα Μ.Τ. μετά δίμηνο. Όλα τα ανωτέρω προκύπτουν ιδίως από: (α) την από 25.09.2007 ιατρική γνωμάτευση του Καθηγητή … (Ιατρική Σχολή Αννόβερου), (β) το υπ’ αρ. …/16.10.2007 τιμολόγιο ακτινολογικού εργαστηρίου Αννόβερου (μαγνητική τομογραφία κεφαλής/τραχήλου) και (γ) την από 23.01.2008 έκθεση νοσηλείας του INI για το διάστημα 17.10.2007–26.01.2008, υπογεγραμμένη από τους … (Πρόεδρο), … (Διευθύνοντα Αρχίατρο) και … (Επιμελητή Β΄). Στη συνέχεια, ο ενάγων υπέβαλε στο Ε.Τ.Α.Α.–Τ.Υ.Μ.Ε.Δ.Ε. (με θεώρηση από Προξενική Αρχή) τα παραστατικά των δαπανών νοσηλείας στο εξωτερικό και ζήτησε την απόδοσή τους. Εκδόθηκε η υπ’ αρ. πρωτ. …/26.01.2009 πράξη του Ε.Τ.Α.Α.–Τ.Υ.Μ.Ε.Δ.Ε., κατά την οποία υποβλήθηκαν: 1) νοσήλια 33.204,28 ευρώ (εγκρίθηκαν 14.672,02 ευρώ), 2) νοσήλια 8.303,22 ευρώ (εγκρίθηκαν 0,00 ευρώ), 3) νοσήλια 21.925,27 ευρώ (εγκρίθηκαν 0,00 ευρώ), 4) εξετάσεις 7.000,00 ευρώ (εγκρίθηκαν 0,00 ευρώ), 5) εξετάσεις 12.000,00 ευρώ (εγκρίθηκαν 0,00 ευρώ), 6) φυσικοθεραπείες/εξετάσεις 4.000,00 ευρώ (εγκρίθηκαν 0,00 ευρώ), 7) ιατρικές αμοιβές 25.000,00 ευρώ (εγκρίθηκαν 0,00 ευρώ) και 8) εξετάσεις 1.167,28 ευρώ (εγκρίθηκαν 999,29 ευρώ). Δηλαδή, επί συνόλου 112.600,05 ευρώ, εγκρίθηκαν και αποδόθηκαν 15.671,31 ευρώ, ενώ το υπόλοιπο 96.928,74 ευρώ αναγράφηκε ως «διαφορά για την οικονομική εφορία». Στην πράξη διευκρινίζεται ότι «έγινε ιατρικός έλεγχος» βάσει του Κανονισμού Υγειονομικής Περίθαλψης Τ.Υ.Μ.Ε.Δ.Ε. και ότι τα εγκεκριμένα ποσά «υπολογίσθηκαν με βάση το Τιμολόγιο που ακολουθεί το Ταμείο».
9. Επειδή, με την κρινόμενη αγωγή ο ενάγων προβάλλει ότι, κατ’ εφαρμογή της κοινής για όλους τους φορείς Υ.Α. Φ7/οικ.15/07.01.1997 (Β΄ 22), ο ασφαλιστικός του φορέας (Ε.Τ.Α.Α.–Τ.Υ.Μ.Ε.Δ.Ε.) όφειλε να αποδώσει το σύνολο της δαπάνης νοσηλείας του στην αλλοδαπή: αφ’ ενός διότι, σύμφωνα με τη βεβαίωση του Καθηγητή … (23.04.2008), η μετάβασή του στο Αννόβερο για Μ.Τ. σε κλειστό τομογράφο ήταν απολύτως αναγκαία, ελλείψει στην Ελλάδα κατάλληλου κλειστού μηχανήματος για υπέρβαρους ασθενείς, προκειμένου να χαρτογραφηθούν με ασφάλεια τα όρια του όγκου και να αποφευχθούν μετεγχειρητικές βλάβες· αφ’ ετέρου, διότι, όπως προκύπτει από την έκθεση νοσηλείας του INI (23.01.2008), κατά την παραμονή του στο Αννόβερο και αμέσως μετά τη Μ.Τ. υπήρξε ραγδαία επιδείνωση με επαναλαμβανόμενες επιληπτικές κρίσεις, που επέβαλε την επείγουσα εισαγωγή (17.10.2007) και εν συνεχεία τη χειρουργική εκτομή (30.10.2007), καθώς και παρατεινόμενη νοσηλεία με σειρά ιατρικών πράξεων (παροχετεύσεις, φυσικοθεραπεία, χημειοθεραπεία, επανέλεγχοι). Ειδικότερα, ισχυρίζεται ότι δαπάνησε: (α) 33.204,28 ευρώ για νοσήλια του χρονικού διαστήματος από 17.10.2007 έως 20.11.2007 (Τιμ. 90011537), (β) 8.303,22 ευρώ για νοσήλια από 21.11.2007 έως 30.11.2007 (Τιμ. 90011625), (γ) 21.925,27 ευρώ για νοσήλια από 01.12.2007 έως 31.12.2007 (Τιμ. 90011783), (δ) 7.000,00 ευρώ για ακτινολογικές εξετάσεις, (ε) 12.000,00 ευρώ για λοιπές δαπάνες (φάρμακα, εργαστηριακά, σύμβουλοι καθηγητές), (στ) 4.000,00 ευρώ για φυσικοθεραπεία, (ζ) 25.000,00 ευρώ για ιατρικές αμοιβές (πολλαπλές επεμβάσεις) και (η) 1.167,28 ευρώ για Μ.Τ. σε ακτινολογικό ιατρείο (Τιμ. 38401/16.10.2007). Παρά τις ιατρικές γνωματεύσεις και τα νομίμως μεταφρασμένα/θεωρημένα δικαιολογητικά, από τα οποία προκύπτει συνολικό κόστος 112.600,05 ευρώ, το Ε.Τ.Α.Α.–Τ.Υ.Μ.Ε.Δ.Ε. του κατέβαλε μόνον 15.671,31 ευρώ, περικόπτοντας το υπόλοιπο 96.928,74 ευρώ χωρίς ειδική αιτιολογία. Υποστηρίζει ότι η άρνηση πλήρους απόδοσης αντίκειται: (i) στις ουσιαστικές διατάξεις του Κανονισμού Περίθαλψης Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. και της Υ.Α. Φ7/οικ.15/1997 (περί έγκρισης/εκ των υστέρων έγκρισης νοσηλείας στο εξωτερικό), (ii) στις συνταγματικές διατάξεις των άρθρων 21 παρ. 3, 5 παρ. 5 και 22 παρ. 5 περί προστασίας της υγείας και παροχής υπηρεσιών υψηλού επιπέδου και (iii) στο άρθρο 1 του Π.Π.Π. της Ε.Σ.Δ.Α. περί προστασίας της περιουσίας, παραβιάζοντας την αρχή της αναλογικότητας. Με τα δεδομένα αυτά, ζητεί: (α) να αναγνωριστεί η υποχρέωση καταβολής του μη αποδοθέντος ποσού των 96.928,74 ευρώ βάσει των διατάξεων της κείμενης ασφαλιστικής νομοθεσίας (Κανονισμός Περίθαλψης Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. και Υ.Α. Φ7/οικ.15/1997), άλλως κατά τα άρθρα 105-106 ΕισΝΑΚ, άλλως κατά τις διατάξεις περί αδικαιολόγητου πλουτισμού, νομιμοτόκως από τότε που κάθε επιμέρους ποσό κατέστη απαιτητό, άλλως από την επίδοση της αγωγής· και (β) την επιδίκαση ποσού 5.000 ευρώ ως χρηματικής ικανοποίησης λόγω ηθικής βλάβης, επικαλούμενος, μεταξύ άλλων, ότι έχει καταστεί ανάπηρος άνω του 67% και συνταξιοδοτήθηκε λόγω ανικανότητας προς εργασία.
10. Επειδή, ο ήδη εναγόμενος e-Ε.Φ.Κ.Α. αρχικά δεν είχε καταθέσει ενώπιον του Δικαστηρίου τούτου έκθεση απόψεων. Στην υπ’ αρ. …/11.05.2018 έκθεση απόψεων που είχε καταθέσει ενώπιον του Διοικητικού Πρωτοδικείου, παρέθεσε τις διατάξεις του Κανονισμού Περίθαλψης Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. (απόφ. 409/2874/30.07.1973) και της Υ.Α. Φ7/οικ.15/07.01.1997 και ανέφερε ότι, κατόπιν ιατρικού ελέγχου των υποβληθέντων παραστατικών, εξοφλήθηκε στον τότε ασφαλισμένο ποσό 15.671,31 ευρώ, χωρίς, όμως, να εκτίθενται οι συγκεκριμένοι λόγοι των περικοπών. Περαιτέρω, με υπομνήματα που κατατέθηκαν μετά τη συζήτηση στο ακροατήριο (06.06.2018 ενώπιον του Πρωτοδικείου και ΥΠ…/20.10.2022 ενώπιον του Δικαστηρίου τούτου), προέβαλε, ειδικότερα, ότι: (α) τα κονδύλια 7.000 ευρώ (ακτινολογικές εξετάσεις), 12.000 ευρώ (λοιπές δαπάνες), 4.000 ευρώ (φυσικοθεραπείες) και 25.000 ευρώ (αμοιβές καθηγητή) είναι αναπόδεικτα, διότι δεν συνοδεύονται από συγκεκριμένα τιμολόγια· και (β) για τα παραστατικά αρ. 90011537 (νοσήλια) και αρ. 38401/16.10.2007 (μαγνητική τομογραφία) η αποζημίωση εγκρίθηκε μόνον μέχρι τα όρια του άρθρου 18 του Κανονισμού (ανώτατο όριο: το διπλάσιο της χρέωσης κλίνης Α΄ θέσης νοσηλευτηρίου Αθηνών), οπότε το Ταμείο δεσμευόταν από το σχετικό πλαφόν και δεν ήταν δυνατή μεγαλύτερη καταβολή. Εν συνεχεία, με το υπ’ αρ. πρωτ. …/05.10.2023 έγγραφό του προς το Διοικητικό Εφετείο Αθηνών, ο e-Ε.Φ.Κ.Α. ανέφερε ότι η ανεύρεση του χρηματικού εντάλματος πληρωμής του 2009 και του σχετικού ιατρικού φακέλου είναι αδύνατη λόγω παλαιότητας και φύλαξής τους σε «ανενεργό αρχείο», και ότι στο αρχείο δικαστικών υποθέσεων του πρώην ΤΣΜΕΔΕ ευρίσκεται το υπ’ αρ. …/11.05.2018 έγγραφο απόψεων. Τέλος, με το νεότερο από 27.01.2025 υπόμνημά του, ο e-Ε.Φ.Κ.Α. επανέλαβε κατ’ ουσίαν τα ανωτέρω και προσέθεσε ότι: (i) λόγω παλαιότητας και αντικειμενικών δυσκολιών πρόσβασης στο ανενεργό αρχείο του πρώην Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. δεν κατέστη εφικτή η ανεύρεση του ιατρικού φακέλου του ασφαλισμένου και του χρηματικού εντάλματος πληρωμής του 2009· (ii) η νοσηλεία στο εξωτερικό, ελλείψει προέγκρισης, μπορούσε να αποζημιωθεί μόνον κατά τα οριζόμενα από τον Κανονισμό και την Υ.Α. Φ7/οικ.15/1997 (δηλ. είτε εντός των ορίων της ημεδαπής είτε, κατ’ εξαίρεση, με ανώτατα όρια μετά από σχετική υγειονομική γνωμάτευση)· και (iii) δεν συντρέχει παράνομη πράξη ή παράλειψη θεμελιωτική ευθύνης κατά τα άρθρα 105–106 ΕισΝΑΚ, ούτε ο ενάγων απέδειξε ειδικότερα στοιχεία δικαιολογούντα την πλήρη καταβολή όλων των αιτουμένων κονδυλίων. Οι ισχυρισμοί αυτοί -ανεξαρτήτως του παραδεκτού τους, καθόσον προβάλλονται πρωτίστως με υπομνήματα μεταγενέστερα της συζήτησης και όχι με έκθεση απόψεων κατά το άρθρο 129 Κ.Δ.Δ.- ελήφθησαν υπ’ όψιν από το Δικαστήριο στο πλαίσιο των προδικαστικών αποφάσεων, ως συναπτόμενοι με το ουσιαστικό βάσιμο της ένδικης αξίωσης, και θα αξιολογηθούν κατωτέρω κατά την υπαγωγή, με βάση τις εφαρμοστέες διατάξεις και τα αποδεικτικά στοιχεία του φακέλου.
11. Επειδή, από τα προσκομιζόμενα στοιχεία (ιδίως τις ιατρικές γνωματεύσεις 22.08.2007, 23.04.2008 και την έκθεση νοσηλείας 23.01.2008) προκύπτει ότι: (α) η εκτέλεση κλειστής μαγνητικής τομογραφίας σε υπέρβαρο ασθενή δεν ήταν, κατά τα τότε δεδομένα, εφικτή στην ημεδαπή, (β) μετά τη διενέργεια της εξέτασης στο Αννόβερο μεσολάβησε κατεπείγουσα επιδείνωση (πολλαπλές γενικευμένες κρίσεις), που επέβαλε άμεση εισαγωγή και χειρουργική επέμβαση, και (γ) η μετέπειτα θεραπεία/αποκατάσταση (νοσηλεία, παροχετεύσεις, φαρμακευτική αγωγή, φυσικοθεραπείες, χημειοθεραπεία) εντάσσεται οργανικά στο ίδιο θεραπευτικό επεισόδιο. Συνεπώς, πληρούνται οι προϋποθέσεις των περ. α΄ και γ΄ του άρθρου 1 της Υ.Α. Φ7/οικ.15/7.1.1997 για έγκριση νοσηλείας στο εξωτερικό, έστω και εκ των υστέρων, κατόπιν γνωμάτευσης της αρμόδιας υγειονομικής επιτροπής. Η έλλειψη προέγκρισης ή αναγγελίας δεν κωλύει την αποζημίωση, καθόσον κατά την περ. γ΄ του άρθρου 1 της Υ.Α. Φ7/οικ.15/1997 προβλέπεται εκ των υστέρων έγκριση σε περιπτώσεις επείγουσας ανάγκης· τέτοια περίπτωση συντρέχει εν προκειμένω, όπως προκύπτει από την άμεση επιδείνωση της υγείας, την επείγουσα εισαγωγή και τη χειρουργική αντιμετώπιση.
12. Επειδή, οι 2429/2022 και 1942/2024 προδικαστικές αποφάσεις υποχρέωσαν ειδικώς τον e-Ε.Φ.Κ.Α. να συμπληρώσει τον φάκελο, να υποβάλει ανάλυση ανά κονδύλιο και να μεριμνήσει για γνωμάτευση του Α.Υ.Σ.· πλην όμως ο εναγόμενος περιορίστηκε σε επίκληση αδυναμίας ανεύρεσης στοιχείων «ανενεργού αρχείου» και απέστειλε στο Δικαστήριο μόνο εκτύπωση «Εμφάνισης Κίνησης Ασφαλισμένου», χωρίς τα δικαιολογητικά της πράξης …/26.01.2009. Ενόψει της μη συμμόρφωσης, το Δικαστήριο, κατ’ άρθρα 129 και 149 Κ.Δ.Δ. και κατά πάγια νομολογία, συνάγει τεκμήριο υπέρ της ακρίβειας της πραγματικής βάσης των ισχυρισμών του ενάγοντος ως προς: (α) την αναγκαιότητα και τον κατεπείγοντα χαρακτήρα της νοσηλείας στην αλλοδαπή, (β) τη δυνατότητα/αδυναμία αντιμετώπισης στην ημεδαπή κατά τον κρίσιμο χρόνο, (γ) τη διάρκεια και έκταση της νοσηλείας και των συναφών ιατροθεραπευτικών πράξεων και (δ) τη συσχέτιση των επιμέρους κονδυλίων με το ίδιο θεραπευτικό επεισόδιο. Εξάλλου, η πράξη …/26.01.2009 του Ε.Τ.Α.Α.-Τ.Υ.Μ.Ε.Δ.Ε. βεβαιώνει αφ’ εαυτής την υποβολή θεωρημένων παραστατικών για όλα τα κονδύλια (νοσήλια, εξετάσεις, αμοιβές ιατρών, φυσικοθεραπείες), ώστε ο ισχυρισμός περί «αναποδείκτων» να είναι απορριπτέος.
13. Επειδή, κατά το άρθρο 18 του Κανονισμού Περίθαλψης Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε. (409/2874/ 30.07.1973) οι δαπάνες νοσηλείας στην αλλοδαπή αποζημιώνονται κατά διακριτές κατηγορίες: (i) νοσήλια νοσοκομείου/κλινικής, με ανώτατο όριο το διπλάσιο της χρέωσης κλίνης Α΄ θέσης νοσηλευτηρίου Αθηνών (παρ. 1β), (ii) παρακλινικές εξετάσεις, φάρμακα και ειδικές θεραπείες «κατά το τιμολόγιο της αλλοδαπής χώρας» (παρ. 1γ) και (iii) ιατρικές αμοιβές σε ποσοστό ¾ (παρ. 1δ). Συνεπώς, κάθε τυχόν περικοπή προϋποθέτει ειδική, εξατομικευμένη αντιστοίχιση κάθε κονδυλίου στον οικείο κανόνα (λ.χ. επίκληση της τότε ισχύουσας χρέωσης κλίνης Α΄ Αθηνών και αναλυτικό υπολογισμό ανά ημέρα νοσηλείας για τα νοσήλια, υπολογισμό των ¾ επί των προσκομισμένων ιατρικών τιμολογίων για τις αμοιβές, εφαρμογή του αλλοδαπού τιμολογίου για παρακλινικές/φάρμακα/θεραπείες), τηρουμένης και της υποχρέωσης ειδικής αιτιολογίας. Ο ισχυρισμός του e-Ε.Φ.Κ.Α. περί γενικευμένης εφαρμογής του ανώτατου ορίου της παρ. 1β και στα λοιπά (μη νοσηλίων) κονδύλια είναι νομικώς εσφαλμένος. Περαιτέρω, ακόμη και ως προς τα νοσήλια, ο εναγόμενος δεν προσδιόρισε την τότε ισχύουσα (2007) χρέωση κλίνης Α΄ Αθηνών ούτε προσκόμισε αναλυτικό επιμερισμό που να θεμελιώνει συγκεκριμένες περικοπές, ενώ το σχετικό βάρος επίκλησης και απόδειξης φέρει ο ίδιος (άρθρο 145 Κ.Δ.Δ.). Ως εκ τούτου, οι επικαλούμενες περικοπές στερούνται νόμιμης και επαρκούς αιτιολογίας και απορρίπτονται.
14. Επειδή, από τα προσκομιζόμενα τιμολόγια και λοιπά παραστατικά, σε συνδυασμό με τις μνημονευθείσες ιατρικές γνωματεύσεις και την έκθεση νοσηλείας, αποδεικνύεται ότι: (α) συντρέχουν οι προϋποθέσεις των περ. α΄ και γ΄ του άρθρου 1 της Υ.Α. Φ7/οικ.15/7.1.1997 για έγκριση νοσηλείας στην αλλοδαπή (έστω και εκ των υστέρων), (β) ο e-Ε.Φ.Κ.Α. δεν αιτιολόγησε νομίμως και εξατομικευμένα τις περικοπές ανά κονδύλιο ούτε προσκόμισε τα απαιτούμενα δεδομένα για την εφαρμογή των κανονιστικών ορίων, και (γ) κατ’ εφαρμογή των άρθρων 129 και 149 Κ.Δ.Δ. γίνεται δεκτή ως ακριβής η πραγματική βάση της αγωγής ως προς τα μη αποδοθέντα ποσά. Συνεπώς, πρέπει να αναγνωρισθεί η υποχρέωση του e-Ε.Φ.Κ.Α., ως καθολικού διαδόχου του Ε.Τ.Α.Α.-Τ.Σ.Μ.Ε.Δ.Ε., να καταβάλει στον ενάγοντα το υπολειπόμενο ποσό των 96.928,74 ευρώ, ήτοι τη διαφορά μεταξύ του ποσού 112.600,05 ευρώ των παραστατικών που, κατά την υπ’ αρ. πρωτ. …/26.01.2009 πράξη του Ε.Τ.Α.Α.-Τ.Υ.Μ.Ε.Δ.Ε., υποβλήθηκαν προς εκκαθάριση και των 15.671,31 ευρώ που εγκρίθηκαν και αποδόθηκαν, νομιμοτόκως από την επίδοση της αγωγής και έως την πλήρη εξόφληση.
15. Επειδή, ως προς το κονδύλιο χρηματικής ικανοποίησης λόγω ηθικής βλάβης, το σχετικό αίτημα πρέπει να απορριφθεί. Και τούτο διότι η ένδικη αξίωση κρίνεται ευθέως επί τη βάσει της ειδικής ασφαλιστικής νομοθεσίας περί παροχών υγειονομικής περίθαλψης και δεν αποδείχθηκε αυτοτελής μη περιουσιακή βλάβη συνδεόμενη με παράνομη πράξη ή παράλειψη πέραν της ήδη αποκαθιστώμενης περιουσιακής ζημίας.
16. Επειδή, κατ’ ακολουθίαν των ανωτέρω, η αγωγή πρέπει να γίνει εν μέρει δεκτή, ήτοι μόνο κατά το μέρος των κονδυλίων που αφορούν στη διαφορά των 96.928,74 ευρώ, και να απορριφθεί κατά τα λοιπά, να αναγνωριστεί δε η υποχρέωση του e-Ε.Φ.Κ.Α. να καταβάλει στον ενάγοντα το συνολικό ποσό των 96.928,74 ευρώ, νομιμοτόκως από την επίδοση της αγωγής (στις 28.05.2013, όπως προκύπτει από την …/28.05.2013 έκθεση επίδοσης της δικαστικής επιμελήτριας του Πρωτοδικείου Αθηνών Βασιλικής Σκορδάκη) και έως την πλήρη εξόφληση, ενώ το αίτημα του ενάγοντος να κηρυχθεί η απόφαση προσωρινώς εκτελεστή απορρίπτεται κατ’ άρθρο 80 παρ. 3 Κ.Δ.Δ., διότι δεν αποδείχθηκαν αδυναμία ή ιδιαίτερη δυσχέρεια για την κάλυψη άμεσων αναγκών ούτε άλλοι εξαιρετικοί λόγοι που να δικαιολογούν την άμεση εκτέλεση. Τέλος, τα δικαστικά έξοδα πρέπει να συμψηφισθούν μεταξύ των διαδίκων, λόγω της εν μέρει νίκης και ήττας αυτών (άρθρο 275 παρ. 1 εδάφ. γ΄ του Κ.Δ.Δ.).
Δ Ι Α Τ Α Υ Τ Α
– Δέχεται εν μέρει την αγωγή.
-Αναγνωρίζει την υποχρέωση του ν.π.δ.δ. «ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΕΘΝΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ (e-Ε.Φ.Κ.Α.)» να καταβάλει στον ενάγοντα το ποσό των 96.928,74 ευρώ για δαπάνες νοσηλείας στην αλλοδαπή, νομιμοτόκως από την επίδοση της αγωγής (28.05.2013) έως την πλήρη εξόφληση.
-Συμψηφίζει τα δικαστικά έξοδα μεταξύ των διαδίκων.
Η διάσκεψη του Δικαστηρίου έγινε στην Αθήνα, στις 5 Σεπτεμβρίου 2025 και η απόφαση δημοσιεύθηκε στην ίδια πόλη, σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριο του Δικαστηρίου, στις 11 Σεπτεμβρίου 2025.
Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΑ
ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΣΤΑΥΡΙΔΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ-ΜΑΡΙΑ ΠΡΩΤΟΓΗΡΟΥ
Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
ΧΡΗΣΤΟΣ ΤΣΙΩΛΗΣ